Si definisce incontinenza urinaria la perdita involontaria di urina al di fuori dell’atto della minzione. E’ una patologia molto comune e spesso sottostimata in quanto diffusamente considerata come una inevitabile conseguenza dell’invecchiamento, ma che induce un pesante impatto negativo sulla qualità di vita. E’ più frequente nella donna che nell’uomo sia per le caratteristiche anatomiche di brevità dell’uretra sia perché uno dei principali fattori di rischio è il danno uretrale che si instaura durante il parto.
Esistono diversi tipi di incontinenza che richiedono diversi approcci terapeutici per la loro gestione:
- Incontinenza da urgenza: causata da contrazioni involontarie del muscolo vescicale (detrusore). Quando ciò avviene l’individuo avverte una spiacevole ed improvvisa sensazione di urinare definita urgenza minzionale. Spesso tale condizione è accompagnata da altri sintomi quali la minzione frequente (pollachiuria) e la minzione notturna (nicturia).
- Incontinenza da sforzo: è una incontinenza che si manifesta quando la pressione dell’addome, che si riflette sulla vescica, aumenta e lo sfintere non è in grado di contenere tale aumento di pressione. In questo caso quindi la fuga di urina si manifesterà, a seconda della gravità dell’incontinenza, in corrispondenza di normali attività quotidiane quali sollevare i pesi, starnutire, tossire, ridere o passare dalla posizione seduta a quella eretta.
- Incontinenza da rigurgito: è un particolare tipo di incontinenza che si manifesta nei soggetti con problematiche di svuotamento. Tale condizione infatti è caratterizzata da un riempimento vescicale che supera la sua capacità, incrementando così la pressione all’interno. Quando tale pressione è talmente alta da vincere la resistenza dello sfintere o dell’ostacolo presente che impedisce la normale minzione allora si manifesta la fuga di urina che permette una lieve riduzione della pressione vescicale senza però permettere il normale svuotamento.
Bisogna tener presente che in molti casi l’incontinenza da sforzo e quella da urgenza si manifestano contemporaneamente, in questo caso parleremo di incontinenza urinaria mista.
Diagnosi
La diagnosi spesso viene agevolmente raggiunta con una ricostruzione corretta e approfondita della storia clinica, concentrandosi in particolar modo sulle condizioni che favoriscono la fuga di urina ed un esame obiettivo, in particolar modo lo stress test per valutare la presenza di perdite nell’atto del tossire. Altri strumenti utili possono essere la compilazione del diario minzionale, per valutare il numero di minzioni e la quantità di urina prodotta nelle 24 ore, e il pad test, ovvero la misurazione del peso di un assorbente dopo aver effettuato per un’ora attività note (salire le scale, camminare, ecc.).
E’ consigliabile sempre effettuare un esame urine e urinocoltura per escludere la presenza di una infezione che può in alcuni casi mimare la patologia da urgenza. Tale sintomatologia può essere mimata anche da un carcinoma in situ vescicale (CIS), in questi casi l’esecuzione di una cistoscopia e di citologie urinarie in 3 campioni consecutivi sarebbe opportuna.
L’esame più completo per la valutazione del funzionamento sfinteriale e vescicale è l’esame urodinamico. Questo esame consiste nel posizionamento di un piccolo catetere all’interno della vescica e uno all’interno del retto, successivamente la vescica viene riempita con acqua per valutarne le pressioni al suo interno, infine viene chiesto al paziente di urinare registrando sia le pressioni vescicali in questa fase (tramite il catetere vescicale) sia quelle addominali (tramite il catetere nel retto). Sebbene si tratti di un esame molto completo ed esaustivo le sue indicazioni sono limitiate, a causa della sua invasività, ai casi più complessi quali pazienti neurologici, con trauma spinale, con numerose patologie associate o con sintomatologia dubbia che non permette al clinico di discernere il tipo di incontinenza prevalente.
Terapia
Stile di vita e fisiochinesiterapia: il primo passo nel trattamento dell’incontinenza urinaria è sicuramente la riduzione di tutti quei fattori che possono risultare irritanti per la mucosa vescicale quali caffeina, bibite gasate, alcool e fumo di sigaretta. Molto importante è inoltre la perdita di peso in quanto l’obesità, aumentando la pressione endoaddominale, è un fattore di rischio per l’incontinenza urinaria da sforzo.
Nelle forme di incontinenza più lievi, in particolar modo da sforzo, è particolarmente utile ricorrere alla fisiochinesiterapia prima di proseguire con terapie più invasive. Questa consiste in esercizi mirati ad aumentare la forza dei muscoli del pavimento pelvico.
Terapia medica: La terapia medica è più che altro adatta al trattamento dell’incontinenza da urgenza o mista a prevalenza da urgenza e consiste essenzialmente in 2 classi di farmaci. La prima è quella degli antimuscarinici riducono la capacità del detrusore di contrarsi alleviando così la sintomatologia.
L’altra classe di farmaci è quella degli agonisti beta-3, il meccanismo di azione è simile a quello degli antimuscarinici ma agiscono su un altro tipo di recettori cellulare. L’unico principio attivo attualmente in commercio per questa classe è il Mirabegron.
In caso di fallimento della terapia medica per la vescica iperattiva è possibile un’altra opzione di trattamento che è l’infiltrazione del detrusore con tossina botulinica. Questa tossina è in grado di ridurre la capacità del muscolo detrusore di contrarsi impedendo così il manifestarsi degli episodi di urgenza.
Terapia chirurgica: è indicata per il trattamento dell’incontinenza da stress o mista a prevalenza da stess. Nella donna la tecnica chirurgica prevalente ed attualmente più efficace consiste nel posizionare una rete sotto l’uretra come una “amaca” che ne impedisce il basculamento durante lo sforzo. La tecnica di colposospensione secondo Burch invece è un intervento che viene effettuato per via addominale, non prevede il posizionamento di reti, risulta essere meno efficace delle reti sottouretrali ed attualmente è consigliabile solo in associazione ad altri interventi come ad esempio procedure chirurgiche per prolasso.
Nel caso dell’uomo invece i trattamenti chirurgici consistono nel posizionamento di reti sotto l’uretra come avviene nella donna ma in questo caso vengono inserite attraverso una incisione che viene effettuata al di sotto dello scroto, sul perineo. Esistono numerosissimi tipi di rete con diversi tipi di approcci chirurgici e possono essere non-riaggiustabili o riaggiustabili, ovvero la tensione con cui sostengono l’uretra può essere anche rimodulata in un secondo momento nel caso in cui questa non sia sufficiente a garantire la continenza urinaria. Nei casi di incontinenza più grave, quella ovvero che si può manifestare dopo intervento di prostatectomia radicale, è indicato il posizionamento di uno sfintere artificiale, che consiste in una cuffia posta intorno all’uretra collegata ad un sistema idraulico con un attivatore posizionato sotto la cute dello scroto a sua volta collegato ad un serbatoio posizionato in prossimità della vescica. Quando si avvertirà la necessita di urinare basterà comprimere la pompa nello scroto, l’acqua defluirà dalla cuffia al serbatoio e potrà essere così espletata la minzione. L’acqua tornerà successivamente nella cuffia automaticamente dopo alcuni minuti ripristinando così la continenza.